PACE恢复中心财务表格

如果通过支票或电汇支付我们的加州成瘾治疗计划,请致电800-526-1851。

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PACE信用卡授权表

  • (Visa / MC:最后3位数字位于签名面板的卡背面,Amex:4位数字位于卡片正面的右侧)
  • PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

    • 所有费用均不可转让,入场时应缴纳。
    • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解,无论停留时间长短,所支付的所有费用均不予退还。
    • 订金和付款不予退还& non-transferable.
    • 没有口头协议将取代该合同。
    • 我在此同意对PACE Recovery Center,LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。
  • 此字段用于验证目的,应保留不变。

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    个人卡公司卡

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    传真号:

    *治疗:

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    *卡号:

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    (Visa / MC:最后3位数字位于签名面板的卡背面,Amex:4位数字位于卡片正面的右侧)

    *今天的日期:

    * PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

    安全表格

    • 所有费用均不可转让,入场时应缴纳。
    • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解,无论停留时间长短,所支付的所有费用均不予退还。
    • 订金和付款不予退还& non-transferable.
    • 没有口头协议将取代该合同。
    • 我在此同意对PACE Recovery Center,LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。

    我已阅读并同意上述条款和条件。
    我已与我的信用卡提供商联系,并就上述PACE计划费用进行了批准。

    支票付款– Payment Form

      填写下面表格的所有必填字段(*)

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      地址2:

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      *州

      *邮政编码

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      *治疗:

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      *支票号码:

      *今天的日期:

      * PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

      安全表格

      • 所有费用均不可转让,入场时应缴纳。
      • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解,无论停留时间长短,所支付的所有费用均不予退还。
      • 订金和付款不予退还& non-transferable.
      • 没有口头协议将取代该合同。
      • 我在此同意对PACE Recovery Center,LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。

      我已阅读并同意上述条款和条件。

      电汇付款– Payment Form

        填写下面表格的所有必填字段(*)

        *客户名称:

        *地址1:

        地址2:

        *市

        *州

        *邮政编码

        *联系电话:

        *电子邮件地址:

        *治疗:

        *量

        *电汇确认号:

        *今天的日期:

        * PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

        安全表格

        • 所有费用均不可转让,入场时应缴纳。
        • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解,无论停留时间长短,所支付的所有费用均不予退还。
        • 订金和付款不予退还& non-transferable.
        • 没有口头协议将取代该合同。
        • 我在此同意对PACE Recovery Center,LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。

        我已阅读并同意上述条款和条件。
        我已与我的信用卡提供商联系,并就上述PACE计划费用进行了批准。

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