治疗

PACE恢复中心财务表格

如果通过支票或电汇支付我们的加州成瘾治疗计划，请致电800-526-1851。

通过以下方式发送付款：

要在线提交您的信用卡信息，请填写以下安全表格。

PACE信用卡授权表

  • （Visa / MC：最后3位数字位于签名面板的卡背面，Amex：4位数字位于卡片正面的右侧）

  • PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

    • 所有费用均不可转让，入场时应缴纳。
    • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解，无论停留时间长短，所支付的所有费用均不予退还。
    • 订金和付款不予退还& non-transferable.
    • 没有口头协议将取代该合同。
    • 我在此同意对PACE Recovery Center，LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。
  • 此字段用于验证目的，应保留不变。

    填写下面表格的所有必填字段（*）

    *卡类型：
    个人卡公司卡

    *持卡人姓名：

    *客户名称：

    *信用卡帐单地址1：

    信用卡帐单地址2：

    *市

    *州

    *邮政编码

    *日间电话：

    *电子邮件地址：

    传真号：

    *治疗：

    *量

    *卡的种类

    *卡号：

    *截止日期：

    *

    （Visa / MC：最后3位数字位于签名面板的卡背面，Amex：4位数字位于卡片正面的右侧）

    *今天的日期：

    * PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

    安全表格

    • 所有费用均不可转让，入场时应缴纳。
    • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解，无论停留时间长短，所支付的所有费用均不予退还。
    • 订金和付款不予退还& non-transferable.
    • 没有口头协议将取代该合同。
    • 我在此同意对PACE Recovery Center，LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。

    我已阅读并同意上述条款和条件。
    我已与我的信用卡提供商联系，并就上述PACE计划费用进行了批准。

    支票付款– Payment Form

      填写下面表格的所有必填字段（*）

      *客户名称：

      *地址1：

      地址2：

      *市

      *州

      *邮政编码

      *联系电话：

      *电子邮件地址：

      *治疗：

      *量

      *支票号码：

      *今天的日期：

      * PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

      安全表格

      • 所有费用均不可转让，入场时应缴纳。
      • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解，无论停留时间长短，所支付的所有费用均不予退还。
      • 订金和付款不予退还& non-transferable.
      • 没有口头协议将取代该合同。
      • 我在此同意对PACE Recovery Center，LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。

      我已阅读并同意上述条款和条件。

      电汇付款– Payment Form

        填写下面表格的所有必填字段（*）

        *客户名称：

        *地址1：

        地址2：

        *市

        *州

        *邮政编码

        *联系电话：

        *电子邮件地址：

        *治疗：

        *量

        *电汇确认号：

        *今天的日期：

        * PACE恢复中心有限公司。治疗费用财务合同

        安全表格

        • 所有费用均不可转让，入场时应缴纳。
        • 通过签署此合同作为治疗费用的责任方。我进一步了解，无论停留时间长短，所支付的所有费用均不予退还。
        • 订金和付款不予退还& non-transferable.
        • 没有口头协议将取代该合同。
        • 我在此同意对PACE Recovery Center，LLC不承担任何因本合同引起的任何未来索赔。

        我已阅读并同意上述条款和条件。
        我已与我的信用卡提供商联系，并就上述PACE计划费用进行了批准。

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